Введение
Витилиго — заболевание, проявляющееся нарушением пигментации и появлением депигментированных пятен с тенденцией к периферическому росту. Многофакторная концепция патогенеза и те нарушения, которые обнаруживаются при клинико-лабораторном обследовании, обосновывают необходимость использования в лечении витилиго широкого спектра мероприятий. Целью лечения витилиго являются остановка прогрессирования заболевания и регресс его клинических проявлений. При этом исход заболевания во многом определяется адекватным выбором методов лечения с индивидуальным подходом.
К настоящему времени предложен ряд новых методов лечения витилиго, как один из наиболее перспективных подходов рассматривается терапия богатой тромбоцитами плазмой (БТП). Материалы опубликованных исследований указывают на высокий потенциал данного метода, однако сообщения о его применении при рассматриваемой патологии единичны, показания к применению БТП при витилиго не выработаны. Доступная литература не содержит оценки клинической эффективности и безопасности применения метода в сравнении с другими подходами к лечению витилиго.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность инъекций БТП в лечении ограниченных форм витилиго.
Материал и методы
Работа выполнена в клинике кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Обследовано 68 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (49 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания от 6 мес. до 22 лет.
Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (сравнения) — 36 больных витилиго, в лечении которых использовались стандартные подходы к терапии заболевания; группа 2 (основная) — 32 пациента, которым в рамках комплексной терапии выполнялись инъекции БТП. Для сравнения лабораторных исследований использовали данные 40 здоровых доноров (контрольная группа).
Стандартное клиническое обследование больных витилиго включало изучение анамнеза заболевания и жизни, жалоб пациентов, оценку дерматологического статуса, осмотр с использованием люминесцентной лампы Вуда, измерение площади депигментированных очагов с использованием линейки.
Клиническую эффективность использованных методов лечения оценивали по признаку стабилизации процесса и по площади в виде диффузной или точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен или полного закрытия очагов.
Всем пациентам было проведено иммунологическое исследование содержания фактора роста эндотелия сосудов, цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Цитoкиновый статус больных витилиго, а также содержание сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) оценивали с помощью иммуноферментного анализа с использованием соответствующих мoноклональных антител, иммoбилизованных на поверхности лунок полистирoлового планшета из наборов тест-систем.
Определялось содержание меланина в пораженных участках с помощью неинвазивного метода диагностики — мексаметрии. Исследование было выполнено с помощью аппарата Cutomеter MPА 580 CK Electronic (Германия) с насадкой Mеxamеter MX 18.
В качестве фоновой терапии в обеих группах пациентов было использовано минимальное медикаментозное воздействие (витамины, гепатопротекторы, сосудистые препараты).
Лечение в группе 1 (сравнения) было проведено с использованием узкополосной фототерапии ультрафиолетовыми лучами (УФ) спектра В с длиной волны 311 нм. Количество процедур на курс — 16–48 (в среднем — 32). Максимальная доза варьировала от 0,5 до 2,4 Дж/см2 (в среднем 1,45 Дж/см2), курсовая доза — от 2,2 до 32 Дж/см2 (в среднем 14,7 Дж/см2).
Пациентам группы 2 (основной) в комплексе лечения была использована БТП. Процедура включала забор крови, получение аутоплазмы (БТП), введение аутоплазмы пациенту. Забор крови осуществляли стандартно, с помощью периферического венозного катетера либо иглы большого диаметра, чтобы не повредить форменные элементы крови. Объем крови обычно составлял 35–50 мл и не зависел от предполагаемой площади введения. После забора кровь помещали в стандартные стерильные пробирки, содержащие антикоагулянт, плазму получали методом разделения на фракции с помощью центрифугирования. Далее проводили основной этап — внутрикожные инъекции полученного плазменного концентрата с помощью классической мезотерапевтической техники «микропапул». Выполняли по 5 процедур каждому пациенту с интервалом 10–14 дней.
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ Statistica для Windows 10.0 с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывали среднее арифметическое и ошибку среднего значения, оценивали достоверность различий между качественными показателями по критерию χ2.
При выявлении различий количественных показателей применяли t-критeрий Стьюдeнта (после оценки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения) либо непараметрический U-критерий Манна — Уитни.
Принимали критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, равный 0,05.
Результаты
Клиническая картина витилиго характеризовалась пятнами белого цвета размером от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, разнообразными по очертаниям (чаще округлые или овальные) и количеству, с гладкой поверхностью. Контрастность окраски очагов витилиго и здоровой кожи варьировала в зависимости от фототипа пациента и наличия предшествующей инсоляции. Результаты лечения больных показали сходную эффективность применения обоих методов. Как видно из таблицы 1, после окончания лечения у большинства больных наблюдалась полная, выраженная или умеренная эффективность лечения. Общие доли пациентов с такой эффективностью составили 83,2% в группе сравнения и 87,5% в основной группе.
В ходе лечения нежелательных явлений у пациентов обеих групп не отмечено.
Таким образом, метод лечения витилиго с применением БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку его использование позволяет получить клиническую ремиссию (полный, выраженный или умеренный эффект) в 87,5% случаев. Сравнение частоты различных оценок эффективности в зависимости от использованного метода лечения по критерию χ2 не выявило значимых межгрупповых различий.
Анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что использование данного метода в лечении витилиго является патогенетически обоснованным, что подтвердилось достоверным снижением (p<0,05) концентраций ИЛ-1, 8, 10 и ФНО-α в плазме крови пациентов обеих групп относительно исходных значений (табл. 2).
Динамика VEGF показала, что если до начала лечения его уровень был существенно выше контрольного, то после проведенного лечения в обеих группах больных витилиго наблюдалось достоверное снижение концентрации VEGF относительно исходного уровня (p<0,05).
Использование БТП приводило к достоверному (p<0,05) повышению содержания уровня меланина в 2,1–2,2 раза в очагах заболевания, аналогичным было увеличение этого показателя в группе пациентов, которым проводилась фототерапия (табл. 3). Клинически выявленная динамика данного показателя проявлялась репигментацией пораженных участков кожи. При этом значимых межгрупповых различий в уровне меланина не выявлено.
Следует отметить, что в течение периода наблюдения нежелательные явления в обеих исследуемых группах отсутствовали. Было установлено, что использование БТП в лечении витилиго является безопасным, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.
Обсуждение результатов
Витилиго — многофакторное заболевание, которое развивается при совокупности генетических, метаболических и иммунологических нарушений. Нарушение процессов регенерации и пролиферации меланоцитов свидетельствует о наличии дефектов в этих клетках. Поскольку ни иммунологическая, ни генетическая, ни метаболическая гипотезы по отдельности не могут объяснить все аспекты патогенеза этого заболевания, современное представление о патогенезе витилиго основывается на комплексном подходе. Известно, что в ответ на повреждение меланоцитов происходит активация натуральных киллеров и усиливается экспрессия провоспалительных белков, в частности белков теплового шока (HSP), и провоспалительных цитокинов, основными из которых являются ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8. Результаты нашего исследования подтвердили, что в плазме крови больных витилиго отмечается повышение концентраций этих цитокинов.
В настоящее время ведение пациентов с витилиго имеет несколько направлений — осветление или устранение очагов дисхромий, фотохимиотерапия местная и общая, медикаментозная терапия. Одним из потенциально эффективных методов лечения данной патологии является применение БТП, ближайшую и отдаленную эффективность которой в полной мере еще предстоит изучить в клинических исследованиях.
Следует отметить, что полученные нами результаты согласуются с данными, представленными в сообщениях других авторов. Так, в исследовании Z. A. Ibrahim et al. оценивалось влияние инъекций БТП на результаты краткосрочной УФ-терапии у пациентов с витилиго. В исследование были включены 60 больных с общим симметричным поражением. Каждому пациенту левую сторону тела обрабатывали только УФ, в то время как воздействие на правую сторону дополняли внутрикожной инъекцией БТП через каждые 2 нед. в течение 4-х месяцев. Выявлено статистически значимое улучшение пигментации в группе комбинированного лечения по сравнению с группой УФ-терапии. Авторы делают вывод, что внутрикожное введение БТП в комбинации с УФ-воздействием можно рассматривать в качестве простого, безопасного и дешевого метода лечения витилиго.
В исследовании R. Abdelghani et al. приняли участие 80 пациентов с несегментарным витилиго. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от метода лечения: 1) терапия углекислотным лазером; 2) инъекции БТП; 3) терапия углекислотным лазером и инъекции БТП; 4) применение углекислотного лазера в сочетании с узкополосным УФ-излучением. Лечение длилось 2 мес. Наилучшие результаты были отмечены в 3-й группе, получавшей лазерную терапию в сочетании с инъекциями БТП.
Выводы
Метод лечения витилиго с использованием БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку позволяет получить клиническую ремиссию у 87,5% пациентов. Лечение витилиго с использованием БТП патогенетически обоснованно, вызывает у больных нормализацию уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови — ИЛ-1, 8, 10, ФНО-α и VEGF. Отсутствие нежелательных явлений, связанных с предложенным методом лечения витилиго, свидетельствует, что применение БТП является безопасным, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями. Применение БТП в лечении витилиго приводит к повышению содержания уровня меланина в 2,0–2,2 раза в очагах заболевания, что клинически проявляется репигментацией пораженных участков кожи.
Источник:
Мельникова Ю.Г., Ломоносов К.М., Герейханова Л.Г. Оценка клинической эффективности применения богатой тромбоцитами плазмы в лечении витилиго//2018
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Ocenka_klinicheskoy_effektivnosti_primeneniya_bogatoy_trombocitami_plazmy_vlechenii_vitiligo/#ixzz8eG6gFJr8
Under Creative Commons License: Attribution
Акции
